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                                IMPRESO DONACIÓN DE ÓRGANOS DE ALCER-BADAJOZ

             Nombre:   Apellidos:

                       Fecha nacimiento:    D.N.I.

                    Estado Civil: Dirección:

                Población: Provincia: 

                           Código Postal: Teléfono:          

                              Móvil:   E-mail:

                                                   Fecha:

Hago donación de los siguientes órganos para que después de mi fallecimiento, puedan ser utilizados para la salvación de otras personas. Señale por favor, el órgano u órganos que desee donar. Gracias.

                   Corazón  Páncreas Hígado  Pulmón  Riñón   Córneas

NOTA: Autorizo a que estos datos obren en poder de ALCER-BADAJOZ y, de la Coordinación Regional de Trasplantes del Hospital Infanta Cristina de Badajoz, para un posible uso con fines indicados más arriba. Si está conforme con lo expresado anteriormente, por favor señálelo a continuación  

P.D. En breve plazo, recibirá el Carné de Donante en su domicilio.

NOTA: Puede enviar el impreso de donación por e-mail. Para ello  rellénelo y, a continuación seleccione todos los campos y elija la opción COPIAR. Haga clic en IMPRESO DONACIÓN DE ÓRGANOS DE ALCER-BADAJOZ y, se abrirá el programa del e-mail. En la zona de escritura de este, elija PEGAR y envíelo. Gracias. 

  

 CITA PREVIA MÉDICO DE  CABECERA